Kako se boriti proti odsotnosti menstruacije in drugim simptomom ženske športne triade?

Velik del zahodnega sveta se sooča s čezmernim vnosom energije in neaktivnostjo, kar vodi do debelosti in s tem povezanih zdravstvenih tveganj. Na drugi strani spektra je manjša, a tudi zelo pomembna skupina ljudi, ki jim telesne aktivnosti ne manjka, vendar ne skrbijo za zadosten vnos energije. To je pogosto posledica truda za višje športne zmogljivosti, nenehnega pritiska okolice za izboljšanje postave, pa tudi neke ideje o videzu, ki je primeren za šport. Hrepenenje po popolnem videzu je eden najpogostejših vzrokov za pretirano gibanje in nizkokalorični vnos pri ženskah, ki zmotno verjamejo, da lahko na ta način dosežejo “popolno postavo”.

Današnji članek se bo osredotočil zlasti na ženske. Kot veste, težave z videzom niso le del nekaterih športnih disciplin, ampak so se tako imenovani ideali ženske lepote skozi leta zelo spreminjali. In s tem so se spremenile tudi zahteve po videzu žensk.

Prepričana sem, da filmi iz viktorijanskih časov v Angliji niso ušli vaši pozornosti z vsemi tistimi oprijetimi stezniki, ki oblikujejo žensko postavo v obliki peščene ure. K spremembi ideala s fantovsko postavo in majhnimi prsmi je verjetno prispevala nezmožnost pravilnega dihanja. Toda ta svoboda pri ženskah ni trajala dolgo, saj je takrat prestol zasedla božanska Marilyn Monroe in oblika peščene se je vrnila. V šestdesetih letih 20. stoletja je nad ženskimi ideali prevladovala Twiggy, ki je bila zelo vitka s skoraj predpubertetno postavo, zamenjali pa so jo supermodeli, ki so bili visoki, vitki, a vseeno ženstveni. V devetdesetih letih je bila spet “IN” bolehno vitka postava, kar nas pripelje do tega trenutka, ko ženske živijo v še posebej težkih časih. Od njih zahtevajo bolj polno postavo, kot jo ima Kim Kardashian, hkrati pa želijo videti vitek pas in raven trebuh.

To nas vrne k našim profesionalnim in ljubiteljskim športnicam, od katerih se prav tako zahteva točno določen videz. Na njih pritiskajo trenerji, družba, družbena omrežja, one pa se na to odzovejo s pretirano športno aktivnostjo in neustrezno prehrano, kar pogosto povzroči razna zdravstvena tveganja z naslovom ženska športna triada, o čemer govorimo v današnjem članku.

Ženska športna triada ima 3 pomembne lastnosti

Kombinacija ženske športne triade vsebuje tri simptome, ki so še posebej blizu ženskam. To vključuje zmanjšano razpoložljivost energije, menstrualne težave in redčenje kosti. V zadnjem času pa študije kažejo, da se ta “pojav” običajno nanaša na sindrom relativnega pomanjkanja energije ali RED-S. [1]

Oznaka RED-S je bolj pomembna, saj večino težav, ki izhajajo iz tega sindroma, pokriva glavni imenovalec, in sicer neskladje med vnosom in porabo energije ter posledično nizko razpoložljivost energije. Prav tako je že znano, da težav z vnosom energije nimajo samo ženske, ampak tudi moški. [1]

1. Nizka razpoložljivost energije ali majhen oziroma neustrezen vnos energije

Športniki so edinstveni po svojih visokih prehranskih potrebah, ki podpirajo njihovo športno zmogljivost, preprečevanje poškodb in, kar je najpomembneje, splošno zdravje in dobro počutje. Iz tega razloga je pomembno, da je njihova prehrana sorazmerna z obremenitvami pri treningu, pa tudi z vsakdanjim življenjem. To še posebej velja za ženske, ki z vseh strani poslušajo, koliko bi morale tehtati, kako naj izgledajo in se obnašajo na samem vrhu njihove igre, zato je to lahko velik izziv. Razpoložljivost energije nam bo pomagala prepoznati (ne)zadosten vnos energije.

Razpoložljivost energije (RE) se določi tako, da se od celotnega vnosa energije (VE) odšteje poraba energije (PE) med športom, rezultat pa se deli s količino FFM (telesna masa brez maščobe – telesna teža po tem, ko odštejemo kg telesne maščobe) posameznika. To je energija, ki vam ostane, ko odštejete, kar ste porabili za trening, in se uporablja za vzdrževanje normalnih telesnih funkcij in za vsakodnevne aktivnosti zunaj športa.

Vrednosti razpoložljivosti energije so razdeljene na naslednji način:

• Vrednost visokega tveganja je manjša od 30 kcal/kg/FFM
• Kratkoročno dopuščena vrednost za izgubo telesne teže je 30-45 kcal/kg/FFM
• Optimalna vrednost je 45 kcal/kg/FFM
• Za zdravo povečanje telesne teže je vrednost večja od 45 kcal/kg/FFM

Pri moških je optimalna vrednost nižja, in sicer 40 kcal/kg/FFM, predvsem zato, ker sindrom nizke razpoložljivosti energije ne razvijejo tako pogosto. Kako se določa razpoložljivost energije, najbolje ponazarja primer iz praske. [2-3]

Kako izračunati razpoložljivost energije?

Primer 1

Ženska vzdržljivostna tekačica s težo 50 kg in 12% maščobe (= 44 kg FFM), na treningu (tek, 90 minut) porabi 1000 kcal in njen vnos energije znaša 2300 kcal/d.

RE = VE – PE = 2300 – 1000 = 1300 kcal

RE/FFM: 1300/44 = 29,5 kcal/kg/FFM – vrednost razpoložljivosti energije in s tem večje tveganje za razvoj zdravstvenih težav.

Primer 2

Plesalka s težo 60 kg in 15% maščobe (51 kg FFM) na treningu (srednje intenzivni ples, 90 minut) porabi 700 kcal in njen vnos energije znaša 3000 kcal/d.

RE = VE – PE = 3000 – 700 = 2300 kcal

RE/FFM = 2300/51 = 45 kcal/kf/FFM – optimalna razpoložljivost energije

Primer 3

Ženska ljubiteljica fitnesa, tehta 65 kg in ima 18% maščobe (53 kg FFM), 3-krat na teden trenira moč in 3-krat na teden teče, med treningom v povprečju porabi 511 kcal (60 minut), njen vnos energije pa je 2200 kcal.

RE = VE – PE = 2200 – 511 = 1689 kcal

RE/FFM = 1689/53 = 31,9 kcal/kg/FFM – vrednost, ki bi jo lahko kratkoročno prenašali pri hujšanju, vendar ni optimalna za zdravje

Če primerjamo te tri športnice, lahko prva tekačica s stopnjo tveganja RE, sčasoma naleti ali že ima prisotne simptome športne triade in je njeno zdravje tako ogroženo. Sčasoma lahko doživi izgubo menstruacije ali osteoporozo. Da bi optimizirala svojo vrednost razpoložljivosti energije in s tem izboljšala svoje zdravje, bi morala povečati vnos energije na vsaj 3000 kcal.

Druga ženska (plesalka) ima verjetno dovolj energije za normalno funkcioniranje in če bo nadaljevala s trenutnim vnosom, bo znatno zmanjšala tveganje za zdravstvene težave, povezane s triado in nizkim vnosom energije.

Ljubiteljica fitnesa je morda le za las zgrešila vrednosti tveganja razpoložljivosti energije, vendar ta vnos dolgoročno ni idealen za njeno zdravje. Vzdržuje ga lahko le kratkoročno za potrebe dobro sestavljenega načrta hujšanja. Za optimalno razpoložljivost energije bi morala povečati vnos energije na 2900 kcal.

You might be interested in these products:

2. Neredna menstruacija ali popoln preskok le-te

Izguba menstruacije je eden najpogostejših simptomov sindroma nizke razpoložljivosti energije, zato je ne smemo jemati zlahka, saj lahko v najslabšem primeru ogrozi plodnost ženske v prihodnosti. To se pogosto zgodi, ko po izčrpanju večine kalorij, namenjenih športu, ne ostane več dovolj energije za pomembne telesne funkcije in hipotalamus (žleza, ki nadzoruje proizvodnjo hormonov) omeji ali ustavi proizvodnjo spolnih hormonov (zlasti estrogena in progesterona), ki so zadolženi za uravnavanje menstrualnega ciklusa. Telo tako prihrani energijo tam, kjer lahko, da zagotovi normalno delovanje najpomembnejših funkcij, povezanih s primarnim ciljem – preživetjem.

To se ne zgodi pri vseh športnikih, ki jim grozi nizka RE, če pa se ta simptom pojavi, pomeni namišljen klicaj, ki sporoča, da je nekaj zelo narobe. Vendar pa je lahko za izgubo menstruacije krivo tudi kaj drugega, in če se to zgodi pri dekletu ali ženski, se mora vsekakor posvetovati s svojim zdravnikom. Študije o izgubi ali neredni menstruaciji žensk ali mladostnic so pokazale, da je bila ta težava pogostejša pri športnicah. [4-5]

3. Zmanjšana gostota kosti, ki vodi do redčenja

Zmanjšana proizvodnja spolnih hormonov ne povzroči nereda samo v obliki nerednih menstruacij ali obdobij, ko je ta odsotna, temveč lahko negativno vpliva tudi na zdravje kosti. Na podlagi nizke tvorbe estrogena lahko redčenje kosti (osteoporoza) nastopi kot prekurzor pogostih zlomov. Normalna tvorba estrogena je še posebej pomembna pri mladostnicah in mlajših ženskah (do približno 30. leta starosti), ker je kostna masa v tem času najbolj aktivna v telesu. V poznejših letih na gostoto kosti težje vplivamo v pozitivnem smislu. [6-7]

Zakaj pride do športne triade in kdo je najbolj ogrožen?

Obstaja veliko dejavnikov, ki lahko pri ženskah ali včasih tudi pri moških razvijejo zdravstvene težave, ki so posledica nizkega vnosa energije, in ta poseben “sprožilec” je lahko pri vsakem posamezniku drugačen in ga je težko zaznati za nazaj. Vendar pa so glavni dejavniki, ki vplivajo na ženske (športnice), v njihovi okolici.

To so starši, trenerji, drugi člani športne ekipe, kultura, ekonomski dejavniki, izobrazba, delo in družba kot celota. Pomembno vlogo imajo tudi družbena omrežja, ki lahko močno vplivajo na dojemanje lastnega telesa in pogosto vodijo do nesmiselnih primerjav (poskuša biti vzor nekomu drugemu). Potem pa je dovolj že majhna opomba ali priporočilo katerega koli izmed omenjenih dejavnikov in že tu težava, ki je postavljena na ogled širšemu svetu.

Ženske se nato poslužujejo neprimernih sprememb, ki se pogosto odražajo:

• v prehranjevalnih navadah – držijo se stroge diete,
• na treningu – imajo dodatne treninge, povečujejo njihovo intenzivnost,
• v duševnem zdravju – nizka samozavest, pretirana želja po vitkosti.

Ta težava ne prizadene samo žensk, ampak tudi moške, zlasti tiste, ki se ukvarjajo s športom, ki zahteva vzdržljivost (kolesarjenje in drugi športi, za katere je značilna velika poraba energije), ogroža RED-S sindrom, kar lahko povzroči tudi resne zdravstvene težave. Pri moških se sindrom nizke razpoložljivosti energije lahko kaže na primer z zniževanjem ravni testosterona. Če se sprašujete, kako se kaže pomanjkanje testosterona, preberite naš članek 10 simptomov pomanjkanja testosterona – Kaj ga povzroča in kako ga zdraviti?

Morda že veste, kateri športni sektorji so ogroženi. To so vsi športi, pri katerih je poudarek na teži in telesnih merah posameznika.

Sem spadajo športi:

• ki imajo težnostne kategorije in omejitve (npr. borilni športi),
• kjer je manjša teža prednost (npr. jahanje),
• ki zahtevajo majhno težo (vzdržljivostni tek, kolesarjenje, tek na smučeh),
• kjer je poudarek na videzu in estetiki (npr. fitnes, bodybuilding, balet, gimnastika, ples, umetnostno drsanje),
• ki uporabljajo vpadljiva ali oprijeta športna oblačila (npr. odbojka na mivki, plavanje, atletika, navijaštvo).

Pomembno je tudi opozoriti, da ženska športna triada ne vpliva le na profesionalne športnike, ampak tudi na tiste amaterske rekreativce, ki imajo pogosto podobne cilje kot profesionalci. [8-10]

Da ženskam in dekletom v sodobnem gimnastičnem svetu ni enostavno in pogosto trpijo zaradi prehranjevalnih motenj, dokazuje osebna izkušnja Monice Míčkové, ki jo je delila z ostalimi za projekt Brez besednih zvez: “Takrat je bilo v ekipi dvanajst deklet. Vse so šle skozi krizo. Vse smo stradale in se nato prenajedale, nekaj primerov anoreksije in bulimije. Nekajkrat sem po jedi potisnila prste v grlo, vendar nikoli nisem bila zelo dobra v bruhanju. Zato sem včasih pogosto jemala odvajala in imela sem občutek, da lahko na ta način zelo hitro odstranim vse iz svojega sistema.” [8-10]

Kaj se lahko zgodi z vašim telesom, ko jeste zelo malo in intenzivno trenirate?

Čeprav gre za področja fizičnega zdravja, številni od teh simptomov in posledic niso vidni na prvi pogled in težko je razbrati, kaj se skriva za njimi. Med vplive nizke razpoložljivosti energije (RED-S) na fizično zdravje ne štejemo zgolj treh, omenjenih zgoraj, ampak jih je še veliko več.

19 primerov negativnih učinkov športne triade na žensko telo

• Izguba telesne teže,
• kronična utrujenost,
• oslabljena rast in razvoj telesa,
• osteoporoza ali redčenje kosti,
• težave s kožo – na primer akne,
• izpadanje las,
• glavoboli,
• anemija,
• prebavne težave – napenjanje, zaprtje,
• povečano tveganje za kardiovaskularne bolezni, povezane z dolgoročno nizko koncentracijo estrogena,
• presnovne spremembe – upočasnitev presnove,
• preobčutljivost na mraz,
• povečano propadanje zob,
• oslabljena imunost, ki ima za posledico pogoste bolezni,
• nereden ali odsoten menstrualni ciklus,
• pogoste mišično-skeletne poškodbe, zlasti zlomi zaradi utrujenosti,
• oslabljena regeneracija in okrevanje po poškodbah,
• nižje zaloge glikogena v telesu – shranjevanje ogljikovih hidratov. [11-14]

Kakšen vpliv ima ženska športna triada na psiho in vedenje?

Prekomerna vadba, zmanjšan vnos hrane ali kombinacija obojega, kar vodi do nizke razpoložljivosti energije, lahko vpliva tudi na duševno zdravje in vedenje športnice. Simptomi športne triade ali RED-S na duševno zdravje vključujejo:

12 primerov negativnih vplivov na duševno zdravje in vedenje žensk

• pretirana kritika lastne telesne teže in pretirano nezadovoljstvo s svojo postavo,
• pretirano zanimanje za hrano in kalorije,
• nagnjenost k pretiranemu gibanju,
• športna zmogljivost ne ustreza povečanemu naporu za trening,
• pogoste spremembe razpoloženja,
• depresija,
• razdražljivost,
• zmanjšanje koncentracije,
• oslabljena presoja,
• uživanje hrane na skrivaj ali skrivanje hrane, ki se ni pojedla,
• obisk kopalnice takoj po jedi,
• prekomerna uporaba odvajal, diuretikov in tablet za hujšanje. [11-14]

Zakaj je ženska športna triada tako nevarna in zakaj bi o tem morali več govoriti?

Vsi njeni simptomi in vplivi imajo lahko zelo resne kratkoročne in dolgoročne zdravstvene posledice. Na večino lahko neposredno ali posredno vpliva prehrana. Hrana in z njo povezane prehranjevalne navade vplivajo na številne vidike življenja (fizično in duševno zdravje) in ne zagotavljajo le energije za trening, temveč tudi za vsakodnevne aktivnosti, kar še dodatno spodbuja pravilen fizični razvoj. O pravilni prehrani si lahko preberete tudi v članku Kaj je zdrava prehrana in kako se naučiti jesti zdravo?

Na žalost je pojavnost ženske športne triade med športnicami precej pogosta in poročajo, da je 50-60% športnic priznalo, da je imelo enega ali več simptomov (zmanjšanja razpoložljivost energije, težave z menstruacijo ali redčenje kosti). Glede na morebitne posledice za zdravje je pomembno, da o težavi obvestimo tako strokovno kot rekreacijsko športno javnost. O razsežnostih te težave govori tudi dejstvo, da je RED-S in žensko športno triado komentiral tudi Mednarodni olimpijski komite. [13-14]

Zdravljenje športne triade je zapleteno. Iz česa je sestavljeno?

Ko razmišljate o ustrezni terapiji za športno triado ali RED-S, je pomembno upoštevati posameznega športnika, njegove simptome in zdravstvene težave, prisotnost menstrualnih težav pri ženskah, dejansko športno zmogljivost, cilje in druge vidike njihovega življenja. To je široko vprašanje, ki bi ga bilo treba obravnavati z več vidikov, zato je pomemben multidisciplinaren pristop. Pri zdravljenju RED-S bi morala sodelovati zdravnik in nutricionist – po možnosti s poudarkom na športni prehrani, pogosto pa bi se moral vključiti tudi psiholog. [17-19]

Hitreje kot se začne zdravljenje in reševanje te težave, boljše so napovedi za okrevanje. Cilj zdravljenja je doseči optimalno razpoložljivost energije za šport in zdravje ter zagotoviti možnost izvajanja športnih aktivnosti in treningov na varni ravni. [17-19]

1. V prvi vrsti je nujen posvet s strokovnjakom za športne treninge in prehrano

Pogosto je potrebno narediti tudi določene spremembe med treningom v smislu zmanjšanja celotnega obsega treninga in njegove intenzivnosti. Trener naj prilagodi trening glede na trenutne možnosti, potrebe in cilje športnika. Za vse to se je mogoče posvetovati s fizioterapevtom. [17-19]

Če želite prebrati več o ustreznem izboru vitaminov, preberite naš članek Ali je res potrebno jemati multivitamine?

2. Pomembno je, da se osredotočimo na duševno zdravje

Kot je prikazano zgoraj v posebnih primerih RED-S, lahko vpliva tudi na duševno zdravje in vedenje, zato se zdravljenje ne more zgoditi brez pomoči psihologa ali psihoterapevta. Strokovnjaki za duševno zdravje lahko pomagajo pri zdravljenju depresije, tesnobe ali motenj hranjenja. [17-20]

Če želite prebrati več o stresu in njegovem vplivu na naše zdravje, preberite članek Zakaj je stres nevaren in kako ga zmanjšati?

3. Potrebo po zdravilih in splošno zdravljenje mora oceniti zdravnik

Zdravnik mora temeljito pregledati svojega pacienta (pregled lokomotoričnega sistema, delovanja srca, biokemično določanje vitaminov in mineralov itd.), osredotočiti se mora na trenutne težave in njihovo morebitno zdravljenje z zdravili ali spremembo prehrane in treninga. In če je potrebno, naj pacienta napoti k strokovnjaku (ortopedu, športnemu zdravniku itd.). [17-20]

4. Pri zdravljenju mora za podporo sodelovati tudi družina in okolje

Družina, prijatelji in tisti, ki so v vaši bližini, lahko s svojo čustveno podporo močno prispevajo k zdravljenju športne triade ali RED-S.

Kaj smo se naučili?

Ženska športna triada ali s sodobnejšim izrazom RED-S sindrom se pojavlja v številnih športnih panogah, ki se osredotočajo na videz, telesno težo in estetiko. Resne zdravstvene težave, ki se lahko pojavijo zaradi RED-S sindroma, izvirajo iz nizke razpoložljivosti energije. RED-S sindrom je mogoče preprečiti, predvsem tako, da so za podporo športnikom na voljo trenerji, zdravniki in drugi člani ekipe, ki razpravljajo o njegovih možnih posledicah in preventivnih ukrepih ter se na tem področju tudi izobrazijo. In če bi se težava pojavila, jo je treba rešiti čim prej, predvsem s prilagoditvijo njihove prehrane in vadbenega načrta.

Ali imate kakšno osebno izkušnjo s športno triado in nizkim vnosom energije med visoko športno aktivnostjo? Ne bojte se deliti svojih izkušenj z nami in pokažite ostalin, da to ni tabu tema. Če vam je bil ta članek všeč, ga delite, da spodbudite širjenje informacij o pomembni temi, ženski športni triadi.

Sources:

[1] Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., Meyer, N., Sherman, R., Steffen, K., Budgett, R., & Ljungqvist, A. The IOC consensus statement: Beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). – https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502

[2] Holtzman, B., & Ackerman, K. E. Measurement, Determinants, and Implications of Energy Intake in Athletes. – https://doi.org/10.3390/nu11030665

[3] Melin, A. K., Heikura, I. A., Tenforde, A., & Mountjoy, M. Energy Availability in Athletics: Health, Performance, and Physique. – https://doi.org/10.1123/ijsnem.2018-0201

[4] Cockburn, Claremont, Fremantle. Relative Energy Deficiency in Sport RED-S. – https://www.perthsportsmedicine.com.au/relative-energy-deficiency-in-sport-perth-claremont-cockburn-wa.html

[5] Redman, L. M., & Loucks, A. B. Menstrual disorders in athletes. – https://doi.org/10.2165/00007256-200535090-00002

[6] Kumar, D. P. Female Athlete Triad: Causes, Symptoms, And Treatments. – https://www.medlife.com/blog/female-athlete-triad-causes-symptoms-and-treatments

[7] Baxter‐Jones, A. D., Faulkner, R. A., Forwood, M. R., Mirwald, R. L., & Bailey. Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: An estimation of peak bone mass. – https://doi.org/10.1002/jbmr.412

[8] Prajapati, S. Female Athlete Triad: Risk Increasing Factors and Prevention Procedures. – https://www.researchgate.net/publication/318081101_A_Study_Evaluating_the_Risk_of_Female_Athlete_Triad_among_Basketball_Players

[9] Bez cukru. Bez frází. – https://www.bezfrazi.cz/bez-cukru/

[10] Wasserfurth, P., Palmowski, J., Hahn, A., & Krüger. Reasons for and Consequences of Low Energy Availability in Female and Male Athletes: Social Environment, Adaptations, and Prevention. – https://doi.org/10.1186/s40798-020-00275-6

[11] Neuls, F., & Frömel, K. (b.r.). Pohybová aktivita a sportovní preference adolescentek.

[12] National Collegiate Athletic Association. ENERGY AVAILABILITY. – https://www.sportsrd.org/wp-content/uploads/2018/11/Energy_Availability_Fact_Sheet_WEB.pdf

[13] CPE Monthly: The Female Athlete Triad, Relative Energy Deficiency in Sport—Today’s Dietitian Magazine. (b.r.). – https://www.todaysdietitian.com/newarchives/0217p46.shtml

[14] Mountjoy, M., Sundgot-Borgen, J., Burke, L., Carter, S., Constantini, N., Lebrun, C., Meyer, N., Sherman, R., Steffen, K., Budgett, R., & Ljungqvist, A. The IOC consensus statement: Beyond the Female Athlete Triad—Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). – https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-093502

[15] Hobart, J. A., & Smucker, D. R. The Female Athlete Triad. American Family Physician. – https://www.aafp.org/afp/2000/0601/p3357.html#:~:text=The%20female%20athlete%20triad%20is,devastating%20for%20the%20female%20athlete.

[16] FIFA Medical Platform. RED-S – prevention.

[17] Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). – https://doi.org/10.1136/bjsports-2014-094559

[18] Health, R. M. RED-S Syndrome an easier entry into eating disorders treatment for athletes. – https://thebodyimagecenter.com/news-blogs/eating-disorder-treatment/red-s-syndrome-easier-entry-eating-disorders-treatment-athletes/

[19] Briggs, C., James, C., Kohlhardt, S., & Pandya. Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S)--a Narrative Review and Perspectives from the UK. – https://www.germanjournalsportsmedicine.com/archiv/archive-2020/issue-10/relative-energy-deficiency-in-sport-red-s-a-narrative-review-and-perspectives-from-the-uk/

[20] Robertson, S., & Mountjoy. A Review of Prevention, Diagnosis and Treatment of Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S) in Artistic (Synchronized) Swimming. – https://doi.org/10.1123/ijsnem.2017-0329